高齢者優遇と医療費拡大、悪いのは誰だ？

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　いわゆる「シルバー民主主義」の克服をテーマにした連載「さらば『老害』ニッポン」。

　今回は、増え続ける医療費の問題にスポットを当てる。高齢化が医療費拡大に拍車をかけ、それが社会保障制度の「高齢者優遇」を招いているとの批判がある。こうした状況について、医療政策学・医療経済学の若手論客、津川友介氏に話を聞いた。

　津川氏は教育経済学者・中室牧子氏との共著『「原因と結果」の経済学』（ダイヤモンド社）などで、エビデンス・ベース（科学的根拠）に基づく政策立案を提言している

（聞き手　大竹 剛）

社会保障費の拡大を受けて高齢者向け医療の在り方を問う声が日本でも広がっているが、問題の本質は制度そのものにあると津川友介氏は訴える

まず、お聞きしたいのが、若者が選挙に行かず、高齢者の意見が政治に反映されやすい、いわゆる「シルバー民主主義」は、米国でも見られる現象なのでしょうか。

津川友介氏（以下、津川）：私はシルバー民主主義の専門家ではありませんが、米国でも若者より高齢者の方が選挙に行くという状況は同じで、日本特有のことではないと思います。民主主義をやっている以上は、良く見られる現象でしょう。

津川友介(つがわ・ゆうすけ)氏
ハーバード公衆衛生大学院（医療政策学）研究員 内科医をしたのち世界銀行を経てハーバード大学で医療政策学博士号を取得。共著『「原因と結果」の経済学』（ダイヤモンド社）。

　「シルバー民主主義」というのは、日本によくあるラベリングではないでしょうか。言葉が独り歩きしています。若者が選挙に行かない問題などは、なかなか解決が難しいですよね。そもそも、それが本当に問題なのかと考えてみる必要もあると思います。

　今はトランプ氏が大統領になっていますが、バーニー・サンダース氏であれヒラリー・クリントン氏であれ、特に民主党系、リベラル系の政党は、若い世代にアピールするだけでなく、高齢者に対しても、子供や孫があなたたちよりも良い生活を送れるようになってほしくないですか、というような訴え方をするんですね。子供や孫が貧しい生活をするのはかわいそうなので、そうならないように、大学無償化などの制度設計をしましょうと、高齢者に訴えるのです。

　他人の子供に自分の富を再分配することには反対する高齢者もいるでしょうが、自分の子供や孫が自分と同等、もしくはそれ以上の良い生活ができるようにする。この主張に反対する人は、あまりいないのではないでしょうか。そうすることで、若い世代が選挙に行かなくても、高齢者優遇になり過ぎないような政策が実現される可能性もあるわけです。

　むしろ、「シルバー民主主義」とラベリングすることは、世代間対立をはっきりさせ、高齢者を悪者扱いしてしまうことにつながるのではないかと危惧しています。それは、あまりいいやり方ではないでしょう。

　日本は、医療費の問題にしても、高齢者に高額の抗がん剤を使うのはどうなのかとか、透析患者さんに医療費をたくさん使うのはどうなのかとか、そういう国民間の対立構造を生む議論を、何かと持ち出す傾向にあります。しかしそれは、非常に際どい発想だと思います。米国やヨーロッパで起きているような、人種間や性別間の対立と同じで、国民をセクターで分けていって、どのセクターが得をしている、どこのセクターが損をしているといった議論は、社会の分断を生むことにつながりかねません。

米国や欧州では、人種間や宗教間の対立などが問題になっていますが、日本も同じことを世代間でやっているだけではないか、と。

津川：おっしゃる通りです。要するに、いろんなことに不満があると、不満のはけ口を探すわけです。日本の場合、それが高齢者だったり、小さい子供を持つ母親だったり、透析患者さんだったりということになっています。日本では、ここ最近は財政上の問題などもあり、そのはけ口の矛先が高齢者に向いているような気がしてなりません。

　そういう議論が本当に問題解決に向けて正しい方向性なのかを、少し冷静になって考えた方がいいと思います。放っておくと、こうした議論はどんどん極端になり、米国のような状況になってしまうと思いますよ。

そもそも、医療費のコントロールは難しい

世代間の不公平感、つまり高齢者が優遇され過ぎているという議論では、特に年金や医療費など社会保障の在り方が問題視されています。津川さんの専門である医療で考えると、どうしたら、こうした世代間の不公平感が生まれるような状況を是正できるのでしょうか。

津川：医療では、いくつかの問題があると思います。まず、日本の医療費が高いというのは、その通りです。しかも、コントロールが非常に難しくて、世界中どの国と見ても、医療費をうまくコントロールしているところはほとんどありません。つまり、答えがないことを解決しようとしているんですね。

　基本的に、国の財政では防衛費や教育費などは政治的な判断で決定できます。一方、医療や年金については、政治が直接的に決定することはなかなか難しいわけです。特に医療費は、医療サービスがどれだけ使われているかや、どれだけ新しい高額の薬が開発されるかなど、外的に決まる要素が非常に大きい。間接的にコントロールすることはできても、予算配分できちっとコントロールすることは難しいという現実があります。

　ちなみに、社会保障費というと、基本は年金と医療ですが、これらは全く異なる性格を持っています。米国では「医療費の問題」と言うのですが、日本では年金も含めて「社会保障費の問題」と言いますよね。おそらく、社会保障費とすると額が大きくなるので、インパクトを出すためでしょう。その方が、危機感をあおりやすいからかもしれません。

　年金は基本的に富の再分配をする仕組みなので、政治的な判断をすれば、コントロールできるはずです。政治家がリスクを取って「支給額を減らします」と言えば、減らせるでしょう。

　しかし、医療は全くの別物です。ロボット手術やC型肝炎治療薬、抗がん剤「オプジーボ」といった高額な医療技術の開発がどのように進むのかは、かなり予測が困難です。高齢化が医療費の増加の一端を担っていることは確かなのですが、少なくとも米国のエビデンス（科学的な根拠）では、医療費高騰を招く最も大きな理由は高度技術の開発だと言われています。

　医療費の高騰は、高齢化で医療需要が増加するから仕方がないという側面はありますが、それ以上に高度技術の開発をコントロールすることは、高齢化の問題以上に難しいと考えるべきでしょう。新しい薬を開発させないわけにはいきませんし、日本で開発しなくても海外から入ってきますから。何よりも病気で苦しんでいる人の希望を閉ざすことになりかねません。

医療費をコントロールするのが難しいとしても、このまま医療費が拡大し続ける状況を何とか抑制しないと、結局、その恩恵を主に受けているのは高齢者だという不満につながりかねません。どういう手立てを取り得るのでしょうか。

津川：日本での議論で足りていないのは、エビデンスと医療経済学的な理論に基づいた制度のデザインだと思います。具体的に日本で耳にする議論のほとんどは、自己負担を上げる、もしくは診療報酬点数を引き下げるという方法だけですよね。

高齢者が優遇され過ぎているから、自己負担をどれだけ上げるかというのが、政治のせめぎ合いになっている面は、確かにあります。

津川：自己負担を上げるのは有効な手段なのですが、どちらかというと対処療法的な方法です。もっと重要な構造的な解決策を考える必要があると思います。

　医療費については、2つのことを考える必要があります。1つは、今、どれくらいかかっているかという、医療費の水準です。そしてもう1つが、毎年どれくらい上がっているのかという、増加率の問題です。自己負担を少し上げるというのは、1つ目の医療費の水準を下げることなのですが、増加率は変えてくれません。つまり、例えば財政が破綻するのが10年先だったら、それをさらに数年先延ばしにすると言ったくらいの話です。

　しかし、本来は2つ目の医療費が増える傾きをなだらかにすることが大切なんです。それをしないと、問題を少し先送りをするだけで、根本的な解決にはつながらないからです。

　もちろん、消費税の税率を上げるといった、財源を増やすという議論もあります。しかしこれも、医療費が増える傾きを下げるわけではありません。長期的に医療費の問題を根本的に解決する議論が、ほとんどなされていないのです。

　本来であれば、しっかり医療政策学者や医療経済学者が集まって、理念も含めてグランドデザインを作り直すべきなのです。

診療報酬制度は、もう制度的に持たない

高齢者優遇を是正するために、若い世代、子供への再分配を強化しようという、小泉進次郎氏らの提言（参考：「小泉進次郎氏らが激論！高齢者優遇は行き過ぎだ）も、グランドデザインという意味では物足りないと。

津川：若い世代への再分配を何とかしてやろうというのは、悪くないと思います。ただ、どこかから財源を取ってきて、若い世代にばら撒くということだけではなく、もう少し構造的にどう直すのかという議論を深めるべき時期が来ていると思います。特に、医療費の問題については、抜本的な改革が不可欠でしょう。

　日本の医療費の問題は、基本的には診療報酬制度にあります。2年に一度、診療報酬を上げ下げするというのは、国民皆保険制度が始まった時から、ずっと続けてきているわけです。当初は、それなりに上手くいっていたのですが、もう、制度的に持たなくなっているのではないかと私は考えています。

　過去、診療報酬を使い過ぎたところを、懲罰的に下げるということを、基本的に繰り返してきています。しかし、下げるとどうなるかというと、病院はあまり利幅が大きくないので、何らかほかのサービスを増やそうとするわけです。コンピューター断層撮影装置（CT）の診療報酬が下がったら、その代わりに磁気共鳴画像装置（MRI）を増やそうとか、どうにか失った収益を穴埋めしようとします。

　こうしたことを繰り返していて、結果的に、日本は世界で一番、MRIとCTが多い国になり、外来の件数や入院日数も米国の2～3倍、ベッド数も病院数も多いのです。分かりやすく言えば、医療サービスの単価が非常に低く、薄利多売によって経営を成り立たせている状態だと考えられます。

　例えば、外来（再診）は1人700円くらいしかもらえないのですが、血液検査をすると数千円もらえるわけです。外来をやること自体の経済合理性を持たせようとしたら、山ほど患者を診てたくさん検査をしなければならなくなります。血液検査を毎回しないと、経営上、患者を診れば診るほど赤字になってしまいます。

　米国では6カ月に1回、病院に来てもらえばいいものを、日本では毎月来てもらうとか、来てもらうだけだと赤字だから、検査もしています。糖尿病では毎月コレストロールを調べる必要はないのに、毎月調べる。患者さんも、それでしっかり診てもらっているという気になるから、嬉しく思う。患者さんが腰が痛いと言ったら、比較的簡単にMRIを撮ります。患者さんの自己負担割合も低いので、お金の面でもブレーキがかからない。要するに、構造的に歪んでしまっている。これ以上、この制度を続けても、どうしようもないところまで来てしまっているんです。

　この制度を続ける以上、どんどん医療費が持たなくなって、また診療報酬を下げることになる。そうなると、薄利多売がさらに進む。そして現場の医師や看護師は忙しいと悲鳴を上げるようになる。これ以上、医療サービスの供給量を増やせなくなるところまで行き着いたら、病院が潰れていく。外来も、検査も、もうこれ以上増やせなくなり、それでも赤字だったら、もう、潰れるしかありません。

　つまり、診療報酬制度そのものを見直すしかないと私は考えています。それには専門家がエビデンスをベースに、数年かけてじっくりと解を見出していかなければならないと思います。

民間企業である日本の病院は利益を最大化しようとする

単価が安く薄利多売になっている状況を変えるには、どのような改革をすればいいのでしょうか。

津川：大切なのは、既存の仕組みの中でどうにか解決しようという発想から抜け出すことです。

　大きな医療改革は、トップダウンで政治的に実施せざるを得ないと思います。ただし、拙速にやってはいけません。医療改革は、ハイリスクです。米国のオバマケアの時も、英国のトニー・ブレアの医療改革の時もそうでしたが、何が起きるかわからないですから。

薄利多売をから抜け出すために、医療サービスの単価を上げることはできますか。

津川：今の状況では、単価を上げることはできません。病院が儲かるだけで、その結果として日本の財政破綻を早めてしまうでしょう。単価を上げても、外来や検査の量を減らすというようなインセンティブは全く無いからです。日本の病院は民間企業ですので、利益を最大化するように制度設計されています。

では、どうしたらよいのでしょうか。

津川：今の診療報酬制度は、いわゆる「出来高払い」という仕組みです。これは、「量に対する支払い」とも言われるのですが、提供するサービスの量が増えるほど収入が増えるというものです。しかし、これはほとんどの国で、需要よりも供給が多くなってしまうという状況を招き、不十分な制度設計であると言われています。

　そのため、多くの国で「包括支払い」の方式を取り入れています。例えば、外来では「人頭支払い」と呼ばれる制度があります。患者1人当たりいくら、かかりつけ医の患者1人当たり1年間いくら、もしくは、風邪や糖尿病などで病院に来たら1回いくらといったように、医療機関への支払額を固定額にする仕組みです。そうすると、病院側としては、1人当たりのサービスの提供回数を減らした方が儲かるようになり、無駄なサービスが減るというわけです。

　ただ、この仕組みの問題点は、患者さんにとって必要なサービスと、必要でないサービスの両方を減らしてしまうことです。本来であれば、必要でないサービスだけを減らしたいわけですよね。腰が痛いという患者さんに湿布を出すとか、風邪を引いた患者さんに抗生剤を出すとか。その一方で、患者さんがひどい腹痛で来院したらお金がかかってもきちんとCTをオーダーして欲しい。患者さんにとってメリットのある医療まで控えられたら困ります。

　そこで多くの国では「ペイ・フォー・パフォーマンス」、つまり、業績に対する支払いを組み合わせているのです。ちゃんとガイドラインに沿った診療しているか、術後の30日死亡率は全国平均より低いかなどの実績を見て、悪かったら経済的なペナルティーを与えて、良かったらボーナスを与えるといったことをしています。

　この包括支払いにペイ・フォー・パフォーマンスを組み合わせるというのが、欧米では標準的になりつつあるのですが、日本でも「包括支払い」が部分的に導入されているとはいえ、まだ不十分だと思います。もちろん、この仕組みが全て正しいと証明されているわけではありません。特にペイ・フォー・パフォーマンスのエビデンスは弱く、日本でも実証研究が行われるべきだと思います。しかし、いずれにしても近い将来、何らかの形でより包括的な支払いを導入する必要があると考えます。

　日本で取り入れられている包括支払いは「DPC」という仕組みなのですが、これは米国の「DRG」という仕組みを日本版にアレンジしたものです。米国では、「入院1回当たりいくら」なのですが、日本では「入院1日当たりいくら」で、だんだん報酬が減っていくというものです。医療費を抑制するインセンティブは、米国のDRGほどは強く無いと考えられます。おそらく、そこには何らかの政治的な妥協があったと思われます。

しっかりとした死生観を持つことが大切

なぜ、こうした「妥協」が生まれてしまうのでしょうか。

津川：病院が強く反対したからではないでしょうか。包括支払いになったら、その後、徐々に報酬も下げられて、いずれ梯子を外されてしまうのではないかと病院は考えるでしょうね。歴史的にも、日本はそういう「梯子を外す」ことをやってきた傾向がありますから、医療提供者の多くは厚生労働省に対して不信感を抱いているのかもしれません。

　もちろん、国と医療提供者は、同じ方向を向かなければなりません。病院もつぶしてはいけないし、医者も失業させてはいけないけれども、国が破産するわけにもいかない。そのことには、誰もが同意するはずで、本来であれば二人三脚で改革を進めるべきです。

時間がかかりそうですね。

津川：いや、そうとも限りませんよ。米国でも、クリントン元大統領の時代には、医療改革に医師会は反対をしましたが、オバマ前大統領の時には反対をしませんでした。医療費が拡大して持続可能な状況ではないという問題が見えていれば、同じ方向を向いて議論することができると思います。

　医師はすごく強欲なわけではありません。一般よりは高い報酬を得ているかもしれませんが、極端な高給取りではありません。人をだましてカネを儲けようとしているのではなく、基本的には患者さんを助けたいと思って医者になっている人がほとんどです。医療費で国の財政が破綻するまで、今の制度を続けようとは思っていません。

　ただ、自分たちだって生活が心配だし、国に対する不信感があるから、なかなか前に進まないのだと思います。それでも、問題が顕在化していけば、二人三脚で問題解決に取り組むようになってくると思います。

医療費拡大の要因の1つに、延命治療など終末期にかかる高額の重装備医療があるとも言われています。

津川：ここで注意をしなければいけないのが、ほとんどの研究は、亡くなった患者さんについて、例えば亡くなる前の6カ月間にかかった医療費を調べ、生涯の医療費に占める割合を算出するといったものです。亡くなったというのは結果なので、医療行為を施して回復した患者さんのデータは含まれません。

　つまり、亡くなった患者さんの終末期にかかった医療費が高額なのは、ある意味当然で、その数値が独り歩きしがちです。そもそも、健康な人には医療費はほとんどかかりません。具合が悪くなって、突然、多額の医療費がかかるわけです。そうした背景も、考慮しなければなりません。

　もちろん、日本ではやたらと胃ろうを作ったり、おそらく患者さんが望んでいないであろう終末期医療が多いことは確かです。終末期医療には、痛みを緩和していい時間を過ごせるようにしようといった、患者さんが望むものもあります。しかし、寝たきりで意識もないのに胃ろうが入って何年も生き続けるといったこともあります。本人が望んでいないのに、誰も意思決定ができずに、ズルズルと延命してしまうのは不幸な状況でしょう。

　終末期医療の議論で注意すべきなのは、本来、生きたい人に対して社会的なプレッシャーをかけるようなことはあってはならないということです。高齢者なのに抗がん剤を打ったらもったいないではないか、といった意見も聞きますが、90歳を超えてもしっかり歩いてご飯も食べて元気な方だっているわけです。

　終末期医療はお金がかかるので削減しましょう、という議論ではなくて、本当に患者本人や家族はどのような医療を望んでいるのか、といった議論を進めるべきです。胃ろうを入れたり、意識のないまま寝たきりで生き続けたりすることは、患者さんの多くは望んでいないはずです。

　日本では多くの場合、家族に「どうしますか」と意思決定を求めますが、患者さんの生き死にを家族はなかなか決断できません。ですので、国民一人ひとりが、あらかじめ寝たきりになったら、延命は止めてほしいという意思表示をしておくべきなのです。

　医療費が高いから延命をやめましょう、という議論ではなく、それはみんなにとって望むべき理想的な医療ではないのでやめましょう、という議論を展開すべきです。医療費が高いから、という議論にすると、必ず、高齢者や病気の人が悪者にされてしまう。

それは、冒頭で指摘した世代間の対立をあおり、社会を分断するリスクを高めてしまうことにつながってしまいますね。

津川：そうです。どの国でも、「高齢者だから」というように年齢で区切って医学的な適用を拒否することはしていません。年齢を判断材料にすることはあっても、医療行為を拒否することは倫理的に問題があります。

　重要なのは、無駄な医療をやめることです。そもそも、医療費の2割は無駄と言われています。年齢によって医療の適用を区別するのではなく、どうしたら医学的に必要な医療に限りある財源を有効活用できるかという議論を、国民レベルで深めていくべきでしょう。

その際に大切なのは、私たち一人ひとりが、どう生き、どう死ぬかという、死生観をしっかりと持つことなのかもしれませんね。

津川：それこそが、幸せに暮らし、幸せに死ぬために必要なことだと思います。そして、それによって副次的に、医療費が減っていくのだと考えられます。