毎年9月の第3、4週になるとマンハッタンのイーストサイドは物々しくなる。
世界193か国から大統領、首相、大臣が一堂に会する国連総会があるためである。
10年ほど前、私はニューヨーク国連本部の通り向かいのビルに毎日通っていたが、この時期になると、交通規制や検問所、さらに市民団体、人権組織の抗議デモなどで道路が塞がれ、オフィスに辿り着くのも難儀だった。
今年、久しぶりにこの騒々しい時期のニューヨークを訪れた。国連総会で結核ハイレベル会合、さらにそれに関連するサイドイベントが開かれたためである。
私が働くグローバルファンドはこのような国際会議に出席するだけでなく、他のパートナーと共に会議を成功させ、現場を変えるアクションにつなげなければならない。
「なぜ国連総会で結核？」と疑問に思う人もいるだろう。
国連総会では毎年、軍縮・安全保障、人権・人道、政治・経済など世界の様々な問題が話し合われるが、特にハイレベル会合では「旬」で「ホット」な話題、世界が力を入れて取り組まなければならない課題が選ばれる。その課題について国連加盟国やパートナーが「政治宣言」を作成し、合意し、各国首脳級がそれぞれの取り組みや努力について演説するのである。
そのハイレベル会合の議題に今年は「結核」が選ばれた。
結核は古くて新しい病気である。
約9000年前の人骨から結核カリエスの痕が見つかるほど古代から人類と共に歩みながら、いまだに感染症の死亡原因のトップに君臨している。毎日、世界で約3万人を発病させ、4000人以上を死に追いやっている。
「毎日4000人が死亡する」とはどのような脅威のレベルなのか、SARS（重症急性呼吸器症候群、2002～2003年に37か国で流行）、エボラ熱（2013～2015年に10か国で流行）と比較するとわかりやすい。
あれほど世界に恐怖と戦慄を与えた感染症アウトブレイクだが、一日平均あたりの死者はSARSでおよそ3人、エボラ熱で15人、数字だけを見ると、結核はその1300倍、270倍の人々の命を奪っていることになる。
おそらく、この数字に違和感を感じる読者もいると思う。そこには現実と報道、現実と我々人間の恐怖感の「ズレ」があるためである。
結核で毎日4000人が死亡する理由
この「ズレ」は、「見えない敵」と「見える敵」、また「勝つ手段がわかっている敵」と「わからない敵」との違いから来る。
SARSは「原因不明」の非定型性肺炎が中国広東省から世界に瞬く間に拡がり、原因（新型コロナウィルス）がわかった後も、決定的な予防・治療法がなかった。
エボラ熱は、2013年の西アフリカでの流行より約40年も前からその正体はわかっていながら、効果的な治療・ワクチンがなく、さらに映画「アウトブレイク」などにより凄惨で致死性の高い誇大なイメージが広がっていた。
見えない敵に勝つための効果的な治療薬もワクチンもない。メディアがその恐怖を冗長させるのである。
一方、結核は19世紀頃まで欧米でも4人に1人が結核で死亡するほど流行し、「不治の病」「亡国病」と呼ばれていたが、BCGワクチンや効果的な治療薬の開発などにより死者も激減した。メディアもほとんど報道しない。次第にその恐ろしさが忘れ去られていくのである。
では、ワクチンや治療薬があるのに、なぜ今でも結核で毎日4000人も死亡するのだろうか。
多くの理由があるが、3つの要因を挙げたい。
1つ目は、結核が世界の貧困や社会課題に密接に関連していること。
結核の高蔓延国を見てみると、中央アフリカ、リベリア、ミャンマー、北朝鮮など、政治・経済・社会上の不安や問題を抱える国、さらに、インド、中国、インドネシア、フィリピン、パキスタンなど、著しい経済発展をしながらも、貧富の差が拡大する国が多い。
結核は特に、住環境や労働環境の劣悪な都会のスラム、衛生環境、栄養状態の悪い僻村、換気が悪く塵芥にまみれて作業を行う鉱山、そして、換気が悪く狭い部屋に密集して押し込まれる刑務所など、貧困層や社会の底辺に追いやられている人々に蔓延し、ここから周辺に菌をちりばめている。
日本でも結核が最も蔓延している地域はホームレスの多い大阪府西成区あいりん地域で、その結核罹患率は全国平均の20倍以上、アジア・アフリカの高蔓延国と同レベルである。
2つ目は、HIVの流行によって結核が再燃したこと。
そもそも人は結核菌に感染しても、病気として発病するのは10人に1人程度で、体の抵抗力、免疫力が十分にあれば結核菌を跳ね返すこともできる。
しかし、HIVは免疫細胞を破壊して人の抵抗力を減弱させるので、体内に入った結核菌の活動を助長、発病させやすくする。その結果、HIV流行前には結核による罹患や死亡が減少傾向にあったアフリカだが、HIV流行後にはそれが急増し、2倍、3倍に膨れ上がった国もあらわれた。
近年の努力で改善が見られ始めたが、いまだにHIVが流行する南部アフリカの結核死亡率・罹患率は他地域に比べて驚異的に高く、世界全体で年間30万人が結核とHIVの重感染によって死亡している。
3つ目は、結核の治療薬への耐性菌が増えていること。
結核は6か月以上に渡る長期の治療を必要とするため、患者側の治療の中断・薬の飲み忘れ、また医療者側の不適切な治療などによって薬剤耐性菌が作られやすい。
特に効果的な治療薬リファンピシンとそれ以外の薬が効かない多剤耐性結核は世界で増加傾向にあり、推計で年間55万人以上に上るが、このうち診断・治療されているのは4人に1人、治療してもその成功率は50％程度である。
特に、過去に医療制度が崩壊し、いまだに医療の質が十分とは言えない旧社会主義国の東欧・中央アジアでは多剤耐性結核が爆発的に広がり、中には結核新規患者の4割が多剤耐性菌に冒されているという国もある。
日本での多剤耐性結核の罹患者報告数は年間100人に満たず、今のところ明らかな増加傾向もみられていないようだが、不安もある。
2017年末で在留外国人は260万人以上、訪日外国人は年間2800万人以上、日本からの海外渡航者は年間1700万人以上と、日本と海外とで人の行き来が活発である。
そんな中、特にアジアには多剤耐性結核の発生が高いインド（多剤耐性結核患者13万人以上）、中国（約7万人）、フィリピン（約3万人）、インドネシア（約2万人）などがあり、それらの国から多剤耐性菌が日本に持ち込まれる可能性もある。
実際に、日本で報告された多剤耐性結核患者の中には外国人が少なくなく、また日本国内で渡航歴がなく、健康に問題もなく、普通に生活していた若い日本人が多剤耐性結核に感染し発病した例もある。日本国内だから大丈夫、と安心できなくなってきているのである。
結核対策の国際目標達成のために
ではこのような状況に対して、国連総会ハイレベル会合ではどのようなことが取り上げられ、また政治宣言に盛り込まれたのだろうか。
先立つものは、やはり資金である。結核患者を検査するにも治療するにも、資金が必要である。
現在、結核対策として年間世界で約7000億円が費やされ、その8割以上は各国の政府予算、国内資金から捻出されている。外部資金、すなわち国際社会からの援助は1000億円程度で、うち3分の2はグローバルファンドによる支援である。
しかし、この資金レベルでは国際目標を達成するのは困難である。結核対策の国際目標とは、2015年から2030年までの間に、結核による罹患を80％減らし、死亡を90％減らすというものだが、その達成には現在のゆっくりした結核罹患の減少率、年平均マイナス2％をこれから年平均マイナス10％にもっていき、さらに2025年頃からはマイナス17％に加速化しなければならない。
今回の政治宣言では、この国際目標達成のため、2018年から5年間で、結核の発病者4000万人に診断と治療を届けることを目指し、そのためには年間130億ドル（約1兆4600億円）の資金が必要であると世界に呼びかけた。ちなみにこの額は日本の1年分の防衛費の3分の1未満。1か国の防衛費の3分の1の資金で、世界100国近くの5年分の結核死亡者を救える。決して多額で無駄な投資ではない。
またこの資金のすべてを国際社会の支援に頼るわけではない。低中所得国の自助努力による国内資金の増額も求められている。
ちなみに、この国際社会からの援助資金の確保は実質上グローバルファンドに期待されている。現在、世界100か国近い低・中所得国の結核対策に対して、グローバルファンドは世界の援助資金の3分の2を拠出している。そのため政治宣言では、グローバルファンドの「増資会合（Replenishment）」にも言及され、その成功が望まれている。
このグローバルファンドの増資会合とは、3年に一度、三大感染症の撲滅のための援助資金を調達するために開催されるもので、2013年はアメリカのオバマ大統領、2016年はカナダのトルドー首相が主催し、来年10月にはフランスのマクロン大統領によってフランスのリヨン市で開催される予定である。
一方、国際目標達成のために加速化するには、現存する診断・治療法だけでは不十分である。研究開発による新たな診断・治療・予防法が必要である。
結核対策のひとつの難しさは、HIVやマラリアのように現場で簡便かつ迅速に診断できる方法がないことである。
長らく結核で用いられてきた検査診断法は胸部レントゲンと喀痰を使った顕微鏡検査であるが、肺以外の結核の場合、また喀痰が採れない場合、この診断精度はとても低くなる。
最近になって、GeneXpert（ジーン・エクスパート）という全自動遺伝子検査システムが市場に出回り、より正確・迅速・簡便に薬剤感受性および耐性の結核診断ができるようになった。結核対策に大きな進歩を与えたといえる。しかしながら、電気のない僻村では使用できず、いまだ機器本体は高価で、使い捨ての試薬カートリッジも途上国には決して安価とはいえない。
我が国の民間企業、栄研化学、ニプロ、富士フイルムなども結核の検査・診断で有望な製品を作っている。今後に期待したい。
治療薬については、40年ぶりに新薬が開発され、その一つは日本の大塚製薬が開発したデラマニドである。薬剤耐性結核で命が助からなかった、また難聴などの強い副作用をもたらす治療薬を飲まざるを得ない時代から見れば「夢のような薬」である。
既に多くの国々で使用され始めているのだが、ここで気をつけなければならないのが使い方である。適切に使用しなければこれらの薬にも耐性ができる可能性が高いのだ。これらの薬にも耐性菌ができることも十分考慮して、新薬の開発にも投資しなければならないのである。いたちごっこに見えるのだが、それがすぐに改善できない現状においては、新薬の開発も必要である。
さらに世界中が待ち望んでいるのがワクチン。
現在使用されているBCGワクチンは、乳幼児の結核予防や結核感染後の重症化を抑える効果はあるが、成人の結核の発病予防への効果は明らかではない。また、BCG接種により結核スクリーニングに有用なツベルクリン反応が陽性になってしまい、使用不可となってしまう。米国など結核罹患率がとても低い国では定期的なBCGワクチン接種をもはやしていない理由である。
そのため、世界では乳幼児により効果的で、成人にも効果的なワクチンの開発が待たれているのである。
このような新薬やワクチンなどの研究開発に必要な資金は、現状の約3倍の年20億ドル（約2250億円）と考えられ、今回のハイレベル会合の政治宣言の中にも盛り込まれている。
知的財産権の保護を主張するアメリカ
この研究・開発に絡んで、政治宣言づくりの段階で対立したのが、知的財産権の保護を主張するアメリカと治療アクセスの拡大を主張する一部の市民社会・途上国である。
アメリカを中心に先進国に本拠を置く製薬企業が開発・製造した医薬品の多くは特許権の保護を受け、その企業に価格を決めることができる。新薬の中には高価な医薬品も多く、特にエイズ治療薬が開発された頃は併用療法で一人あたり年間100万円を超える価格だった。
これに対して、世界貿易機関（World Trade Organization：WTO）は加盟国によって2001年に「ドーハ閣僚宣言」を採択し、感染症の世界的流行など公衆衛生上の危機が生じた場合に、WTO加盟国の中で知的財産権が保護されている医薬品の製造や輸入、また安価なジェネリック医薬品の製造と輸出を可能にしようとの取り決めがなされた。高価な治療薬が開発途上国の人々に届かない現状を打破するための措置であった。
結核の治療では、薬剤に感受性があれば患者一人当たり6か月間の薬代は7000円程度で済む国も多い。しかし、薬剤耐性の場合、治療を完了するまでにかかる費用は200万円を超える国も少なくない。これに対し国際NGOや途上国などは、今回の国連結核ハイレベル会合の政治宣言にこの「ドーハ閣僚宣言」を明記し、治療アクセスの拡大を促進するための文言を盛り込むことを強く主張したが、アメリカは薬剤耐性以外の治療薬はすでにパテントが切れていることや、薬剤耐性結核の治療薬も多くは無償か安価で提供されているため、結核に関しては知財は大きな障害ではなく、アクセス促進のためにはシステム全体の強化が重要だとの主張でその文言を入れることに反対した。
最終的には1か所に「ドーハ閣僚宣言」が明記され、一般的な「治療アクセスの促進」は様々な場所にちりばめられた。
確かに、多額の資金を投入して新薬を研究開発しても、それを安価で提供したり、他企業にジェネリック薬の製造・輸出を許してしまったりすると、民間企業の研究開発費が回収できない、利益が出ない、そして最終的に、民間企業の研究開発意欲を失わせてしまうとのアメリカ側の主張もわかる。
今後、官民連携の強化などで打開策を見つけていく必要があるだろう。
追加資金は重要だが、資金があれば解決する問題ではない。また、限られた資金でもよりよい成果を出す方法がある。
日本に見る結核封じ込めの成功事例
ひとつの成功事例を日本に見ることができる。
過去に日本では年間の結核罹患数が100万人以上、死亡数も10万人を超えることもあり、長らく日本人の死亡原因のトップで、「国民病」と呼ばれていた時代がある。
これに対して実施した対策は功を奏し、年平均で10％以上という世界でも稀に見る驚異的な減少率を実現した。それも日本がそれほど豊かでなく、効果的な治療法も確立する以前、1950、60年代の話である。
その成功の秘訣を一言でいえば、国のリーダーシップ、様々なレベル・セクター間での連携・協働、そして地域や住民の動員・参加の3点であろうか。
国のリーダーシップとしては、結核予防法や保健所法などを施行し、明確な結核対策の戦略・方針を示し、後に国民皆保険につながる結核医療費の公的負担制度を実現したことである。
結核対策の戦略としては、健康診断、予防接種、適正医療の3つを全国津々浦々で促進・普及させた。
特に健康診断と予防接種、すなわち結核のスクリーニングと予防をまさに全国民に普及するため、学校、施設、事業所、市町村で、それぞれの長に実施責任を持たせて定期的に徹底的に実施させた。
結核疑いの患者は、開業医を含む日本の医療施設に診療が依託され、患者は保健所に報告・登録され、その患者と家族への徹底したフォローアップがなされた。
開業医を含む医療機関から報告された結核患者の診療内容は、専門の診査協議会で検討され、同意を得られた医療のみに公費負担がなされた。つまり、結核治療の質の向上、治療の適正化を行った。
また地域では、婦人会、青年団、衛生自治組織などが健康診断や予防接種に協力して、それらの実施率の向上を図った。
民間の立場から結核対策を支える結核予防会、そして結核研究所が創設され，結核に関する研究と対策、普及啓発活動と人材育成が推進された。
グローバルヘルスの目標実現の難しさ
私はその時代に生きていないので、これらは先輩諸氏から聞き、論文から学んだのだが、現在、国際協力をしていて、日本の経験から学べることがたくさんあるのである。
政治宣言ではユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（universal health coverage; UHC）という用語が何度も用いられているが、社会的弱者も含め、すべての人々に必要なサービスを届けることは貧しい時代の日本でも以上のように実現は可能であった。
ただし、グローバルヘルスの難しさは単に日本の経験を「これはいいですよ」と伝えるだけでは現場は変わらないところである。「理屈」は簡単、「実施」が難しいのである。私の経験では、成功の10％は政策や戦略、90％は実施やオペレーションにある、と思っている。
各国の政治・経済・社会状況、インフラ、社会資源、文化・価値観など様々な状況を見ながら、その国に見合った実施計画を作り、地理的・時間的展開を考え、その実施に力点を置く必要がある。
それが難しいところであるが、それに挑戦することがグローバルヘルスの醍醐味ともいえる。
マンハッタンでの慌ただしい5日間のスケジュールが終わった。このハイレベル会合を成功に導いた日本政府の国連代表部、特に共同議長の大役を果たされた別所浩郎大使と大変な政治文書のとりまとめを行った江副聡参事官には敬意を表したい。
ただし、正念場はこれからである。このハイレベル会合のために費やした時間とお金とエネルギーが無駄にならぬよう、現場で実施、オペレーションを加速化しなければならない。
ニューヨークで⼀般演説した代表が、Talk the talk (くちばっか)か、Walk the talk(有⾔実⾏)か、Walk the walk（不⾔実⾏）なのか、2030年、SDGsの節⽬の年には明らかになる。
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